“医保多元复合支付方法将全面推行 按病种付费成改革方向”

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国务院办公厅近日印发《关于进一步深化基本医疗保险支付办法改革的指导意见》(以下简称《意见》)，建议从2009年开始进一步加强医疗保险基金预算管理，全面推进以病种支付为中心的多元复合支付办法。 专家认为，在我国全民医保市场已经形成、医保支付已成为公立医院主要补偿来源的前提下，医保支付制度改革将成为医疗服务费用管理的重要机制。

医疗保险支付分类改革今年将全面推进

《意见》确定，医疗保险支付方式改革的首要目标是从2009年开始进一步加强医疗保险基金的预算管理，全面推进以病种支付为中心的多元复合支付方式。 国家选择部分地区开展疾病诊断相关组( drgs )付费考试。 年，全国普遍实施了适应不同疾病、不同服务优势的多元复合式医疗保险支付办法，不同项目的支付占比明显下降。

人力资源和社会保障部医保司司长陈金甫表示，由于我国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题突出，深层次体制机制矛盾仍需破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、医疗资源配置诱惑等方面 随着医疗改革不断整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生合同服务、控制医疗费用激增等各项改革要点任务也对医疗保险支付方式改革提出了新的要求。

此次改革的首要文案之一是推进医疗保险支付方式的分类改革，实行多元复合支付方式。 比较不同医疗服务优势，推进医疗保险支付方式分类改革。 住院医疗服务主要按病种、疾病诊断相关人群( drgs )支付，长时间、慢性病住院医疗服务可按床位支付； 对于基层医疗服务，积极探索可按人头付费、按人头付费与慢性病管理相结合； 对于不宜打包支付的多而繁杂的病例和门诊费用，可以逐项支付； 探索符合中医药服务优势的支付方式。

二是重点推进按病种付费。 基本上诊疗方案和住院标准比较确定，诊疗技术比较成熟的疾病按病种收费，日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种收费范围。 建立协商机制，合理明确中西医病种付费标准。

三、开展疾病诊断相关分组( drgs )收费试验。

第四种是完全按人头、按床日期等付款方式。 推进门诊统筹支付，可以从治疗方案标准、判断指标确定的慢性病开始。 对于精神疾病、姑息治疗、医疗康复等需要长时间住院治疗且每日费用稳定的疾病，可以采用分床收费。

五是加强医疗保险对医疗行为的监督管理。 完善医疗保险定点协议管理，全面推开医疗保险智能监控，医疗保险监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，监管重点从医疗费用控制转变为医疗费用和医疗质量的双重控制。 有条件的地区医疗保险经办机构可以经协商向医疗机构预付部分医疗保险资金，支持医疗机构的运营。

支付方法推动医院管理模式的改变

值得注意的是，《意见》特别强调建立机制问题，“健全医疗保险对医疗行为的激励约束机制和医疗费用控制机制”，“建立医疗保险经办机构与医疗机构之间公开平等的协商机制”。 有专家认为，机制的最终目标是调动医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式快速发展的转变。 “此次改革的终极目标之一是通过医疗保险改革最终推进医疗机构整体运营管理模式的转变，从粗放式的规模扩张向服务精细化转变。 医疗保险支付方式的变革在确定方向和工具后，引导医疗服务机构转变方向，提高医疗质量，控制费用。 ”。

随着科学技术的快速发展、增长带来的费用诉求和老龄化趋势，医疗价格越来越高，医疗保险基金的支付能力有限。 事实上，控制医疗费用已经成为世界各国医疗管理的基本趋势。 国际医疗保险改革实践表明，在医疗保险制度下，仅靠需求者的价格分担制度很难比较有效地抑制医疗费用的持续增长，但通过医疗保险支付制度改革探索供给者的费用控制，可以提高供给者的费用控制激励和约束。 据了解，目前许多国家正在积极改革医疗保险支付方式，以改善不同服务项目支付价格膨胀趋势的激励机制。

改革医疗保险给付制度的目的是重构医疗资源配置机制，以医疗保险给付为主导，引导医疗资源配置符合基本医疗保险制度保障。 这是全民医保体制下必然发生的变化。 ”接受《经济参考报》记者采访的专家表示，现代医疗保险市场已经形成了由需求者、供给者、支付者三者组成的社会医疗保险体系。 作为第三方，医疗保险机构或医疗保险制度发挥着医疗服务“团购”和医疗费用的重要调节作用，不仅保障国民的健康权益保证医疗服务的比较有效的供给，还通过费用分担和支付机制约束供求行为，特别是供给侧的医疗服务行为，从而约束医疗资源

按病种类分别向改革方向收费化

值得注意的是，按病种付费和按疾病相关群体付费被提到了重要位置。 各疾病相关群体的支付主要指drgs。 根据在世界各国和地区实施的经验，drgs不仅是比较有效的控制住院费用的工具，也是帮助医院转型的重要手段。

drg是全称疾病诊断相关组，根据住院患者病情严重程度、治疗方法繁多复杂、诊疗资源消耗(价格)程度以及并发症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为几个“疾病诊断相关组”，以组为单位打包定价、领取。 由于drgs按组打包支付，不支付较高的部分，医院需要综合考虑药品耗材和检测等手段的必要性，对住院服务的价格进行更加细致的管理。

清华大学就业社会保障研究中心主任杨燕绥表示，从国际上看，从1980年开始，全年医疗费第三方支付开始关注医疗质量，以“病种”和“病种群体”( drg )为支付单位。 年，经合组织国家奥地利、智利、捷克、立陶宛、法国、德国、匈牙利、日本、荷兰、波兰、斯洛文尼亚、瑞士、美国的社会医疗保险进入质量支付阶段，公立医院也是民营非营

专家表示，质量收费法的意义在于，过去基于何种行政权力和人脉制定的目录和价格逐渐失去约束性，真正具有约束力的是医疗医药大数据观察说明的结果。 这个结果让政府和社会放心，让医疗机构信服，让自己控制价格，留给患者和社会的是医疗服务质量的改善。 目前，我国已经有很多试点地区开展疾病诊断相关的分组收费，但很多地方还不具备开展这项事业的条件，但作为医疗支付改革的重要组成部分，未来仍将大势所趋。

“随着这一改革的落地，我国医疗保险支付方式将从数量支付法转向质量支付法。 ”杨燕绥说，数量论价值时代是第三方收费制度迅速发展的初期阶段，结束使命后逐渐退出，未来的质量收费法将大幅提高医生的价值。 (记者李唐宁实习生崔晶) )。