“保险业：“赔审团”能否破解“理赔难””

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保险行业中首次由投保人集体决定理赔结果的公共机制落地——

“赔偿审查团”能解决“索赔难”吗

“赔偿评审团”机制首次生效，启动了处理保险理赔纠纷的新做法，有助于应对顾客理赔难、维权价格高等问题，对保证保险企业和顾客享有同等话语权具有积极意义

理赔是保险业一直在努力解决的课题。 最近，一个7岁的女孩得了白血病。 能否接受保险索赔并不取决于保险公司，而是通过5000多名“赔偿审查员”的投票得出了判定结果。

使“赔偿团”的调解首次生效

据悉，日前，信美人寿相互保险公司(以下简称信美相互)接到通报，一名加入“宝贝守护计划”的7岁孩子被诊断为白血病，家属要求理赔。 收集请求资料后，经审查，被判断为未能履行《宝贝守护计划》健康告知所需的内容，初步做出了“不赔偿”的回答。 但是，根据信美相互的请求规定，最终是否应该请求也可以申请“赔偿团”的审议，家属希望“赔偿团”给予判定。

此后，由5000多名行业人士组成的“赔员”组成的“赔团”在查看病例、血检报告、参保证明后，24小时360天内有76%的“赔员”选择了“不赔偿”。 首要原因是知道病情但参加了保险。 原来，该患儿于今年1月22日因身体不适入院后，医院检查报告显示有血液异常，其中一个白细胞显示“危险”。 1月26日该患儿出院，当天她加入了“宝贝守护计划”。 从家属来看，患儿于2月8日被诊断为急性白血病，但以此时间为基准，没有带病投保的问题。 但是，从投票结果来看，大多数“赔偿员”们不支持患儿家属的意见。

值得注意的是，在这个例子中首次启用了“赔偿审查团”的机制。 这是处理保险理赔争议的新尝试。 信美相互保险公司副总经理曾卓表示，“‘赔偿团’存在的意义和价值是希望与保险机构建立更加平等、开放、公正、透明的信息表达机制。 建立这种机制，越来越多的是帮助保险企业使条款更加适应人们的需要，促进保险产品的良性迭代。”

阿里保险总裁助理方勇表示，“赔团”是投保人集体决定赔偿结果的第一个公共机制，这7岁白血病患儿的事件也是第一个落地事件。 据介绍，“赔团”机制的运营和维护由阿里保险平台负责，“赔员”可以由险种对应的客户自主报名，通过考试筛选后获得对应的资格。

保险公司不再计算了

“启用‘赔偿团’机制，对保证保险企业和顾客享有同等话语权具有积极意义。 ”业内人士认为，保险理赔难一直是保险领域的“痛点”，其原因首要有责任认识上的偏差、代理人的不作为、保险理赔渠道的不完善等。 例如，销售人员在销售中瞒着顾客，没有证明保险的保障范围。 另外，顾客缺乏基本的法律、保险知识等，申请困难。

虽然该保险样品最终出现了“赔偿审计师”“不赔偿”的结果，但该机制启动了处理保险理赔争议的新做法，对客户理赔难、维权价格高等问题的处理具有积极意义。 据悉，在此次“赔偿员”招募中，有12万多名父母报名，最终有2万多人通过在线考试，获得“赔偿员”资格认证。 但是，目前的“赔团”只在信美相互与支付宝( Alipay )共同推出的“宝贝守护计划”中尝试，成熟后将复制到阿里保险平台上的其他保险业务。

方勇说，另一方面，他希望通过“赔团”改变保险企业所说的理赔现状，让客户有更平等的话语权，在透明公开的环境中处理争议。 另一方面，协助保险机构提高客户对产品和服务的体验。 通过技术、场景、“赔偿团”等机制，与保险机构一起构筑让客户更放心、更轻松的保障平台。

但有人指出，“赔偿评审团”的结构确实给顾客带来了良好的服务体验，对领域的快速发展也有重要意义，但要从根本上处理理赔难的问题，加强保险企业进一步完善内部控制合规建设、监管部门的制度很重要 另外，大力快速发展公估领域，通过专业保险公估机构接受保险当事人委托，负责损失检查和理算工作，不仅可以公平合理，减少理赔纠纷，也应有助于保险企业优化内部结构，节约资源

保险监管仍然需要加强

今年2月，原中国保监会发布《保险经纪监管规定》和《保险公估人监管规定》，将于5月1日起实施。 “新规旨在进一步规范保险经纪业务，确定保险公估人员的业务要求，完善新制度，在加强自律管理、严格法律责任等方面维护投保人、被保险人、受益人的合法权益。 ”原保监会中介监督管理部副巡视员施强做了如下陈述。

去年11月，原中国保监会首次向社会公布保险企业服务评估结果。 重点反映了以顾客为中心的强烈突出问题，按财产保险和人身保险分别设定了电话来电的人工接触率、保险理赔倍率、投诉率等8种定量指标，并在此基础上分别加减了重要的服务创新和重大负面事件。 是为了深入研究保险企业服务质量的影响因素，今后通过更加科学、比较相关的政策引导保险企业提高服务质量，更好地保护保险客户的权益。

与此同时，为了比较有效地抑制广泛诟病销售欺诈的误解，督促保险企业、保险中介机构出示《保险法》规定的免责条款并确定证明义务，去年7月，原中国保监会提出“保险销售行为可以追溯管理暂行办法”(以下简称“办法”) 《办法》将电话销售渠道、网络保险业务、兼业代理渠道和其他销售渠道纳入实施范围。 保险公司、保险中介机构要求在销售过程中对关键环节通过录音录像等技术手段收集和固定相关情况。

对保险业的严格控制仍将继续。 中国银行保险监督管理委员会近日召开中小银行和保险企业治理培训座谈会，确定保险企业要不断优化经营快速发展模式，勇于承担社会责任，加强金融顾客权益保护，实现从高速增长到优质快速发展的转变。 (记者李晨阳) )。